Ja, niżej podpisany(-a) ..........................................................................................................................,

(moje imię i nazwisko)

wpisując poniżej w wybranych przeze mnie wierszach słowo „zgoda”, wyrażam zgodę na opublikowanie przez .........................................................................................................................

(imię i nazwisko mojego rodzinnego genealoga)

niżej zaznaczonych informacji w ramach drzewa genealogicznego w Internecie. Rozumiem, że na drzewie genealogicznym ukazane są relacje rodzinne pomiędzy mną i członkami mojej rodziny, w tym moimi rodzicami, rodzeństwem, małżonkami i dziećmi (jeśli mnie to dotyczy lub będzie dotyczyć) oraz członkami dalszej rodziny. Rozumiem, że dostęp do informacji o innych członkach rodziny zależy tylko od ich zgody oraz że nie jest wymagana zgoda od osób zmarłych. Mam świadomość, że każdy będzie miał dostęp do takiej publikacji, także spoza mojej rodziny i moich znajomych. Oświadczam, że fakt publikacji tych informacji nie naruszy moich dóbr osobistych. Treść poniższych rodzajów informacji już została lub dopiero będzie przekazana osobno, poza niniejszym oświadczeniem. W każdym czasie mogę cofnąć niniejsze oświadczenie oraz żądać usunięcia tych informacji lub ich poprawienia, bez zbędnej zwłoki.

* należy wpisać całe słowo „zgoda” (niewpisanie czegokolwiek lub wpisanie

innego słowa oznacza brak zgody w rozumieniu powyższego oświadczenia).

Uwagi:

........................................, dnia ........................................ .............................................................

(miejscowość) (data) (podpis)

po podpisaniu należy przekazać swojemu rodzinnemu genealogowi

WYRAŻENIE ZGODY JEST DOBROWOLNE!